Akut koroner sendrom / MI

Kapıda

• Göğüs ağrısıUyarıcı: Basıcı, efor/terle, kola-çeneye yayılan İlk adım: EKG <10 dk, troponin, ASA
• Yüksek tansiyonUyarıcı: Göğüs ağrısı, EKG’de iskemik değişiklik İlk adım: HEMEN SKB<140 mmHg; EKG, troponin, kardiyoloji

Göğüs ağrısı masasında

• Akut koroner sendrom / MI

  • Basıcı, efor/terle, kola-çeneye yayılan

  Tetkik: EKG · Troponin · Biyokimya (rutin panel) · Hemogram

  Onaylı tedavi satırları

  • Aort diseksiyonu öne çıkmışken aspirin, P2Y12, heparin/enoksaparin ve trombolitik BEKLETİLİR — önce kontrastlı BT anjiyografi (boyun–pelvis) gecikmeden istenir; karar görüntüleme sonrası yeniden verilir
  • Asetilsalisilik asit — yükleme + idame
  • Alteplaz — hızlandırılmış rejim (STEMI, zamanında PKG yapılamıyorsa)
  • Tenekteplaz — kilo bandına göre tek intravenöz bolus
  • Unfraksiyone heparin — enoksaparin yoksa

  Sonlanım

  • Girişimsel işlem yapabilen merkeze ulaşım tanıdan itibaren 120 dakikanın altındaysa birincil girişimsel işlem fibrinolize tercih edilir; ekip aktive edilir ve hasta beklemeden yola çıkarılır.
  • BİRİNCİL GİRİŞİM için nakil: hasta fibrinolitik verilmeden girişimsel işlem yapabilen merkeze gönderilir; tahmini ulaşım 120 dakikanın altındadır. Hedef merkez hemen aranır, ekip aktive edilir ve hasta beklemeden yola çıkarılır.
  • Girişimsel işlem yapabilen merkeze tahmini ulaşım 120 dakikanın üzerinde: kontrendikasyon yoksa fibrinolitik tedavi semptom başlangıcından sonraki 12 saat içinde uygulanır ve hasta uygulamadan hemen sonra nakle hazırlanır.
  • Fibrinolitik uygulandıktan hemen sonra hasta girişimsel işlem yapabilen merkeze nakle hazırlanır; reperfüzyon bulguları beklenmez.
  • Fibrinoliz başarılıysa, hedef merkezde 2–24 saat içinde anjiyografi planlanacak biçimde nakil ve devir bilgisi verilir.
  • Fibrinolizden 60–90 dakika sonra çekilen EKG de ST yükselmesinde yarıdan az gerileme varsa, ya da ağrı sürüyor, hemodinamik veya elektriksel dengesizlik ya da kötüleşen iskemi varsa, kurtarma girişimi için hedef merkezle hemen temas kurulur.
  • Hasta acilden taburcu EDİLMEZ: monitörlü yatakta yatışı yapılır ve kardiyoloji ile invaziv değerlendirme için konsültasyon açılır. Yatış kararı anjiyografi zamanlamasından bağımsızdır — zamanlama risk ölçütlerine göre ayrıca belirlenir.
  • Yüksek risk ölçütü var: anjiyografinin 24 saat içinde yapılabileceği bir merkezde yer ayarlanır; devir bilgisinde troponin değerleri, EKG değişikliği ve saatleri yazılır.
  • Çok yüksek risk ölçütü var: girişimsel işlem yapabilen merkezle HEMEN temas kurulur, zamanlama 24 saate bırakılmaz. Ölçütler: hemodinamik dengesizlik veya kardiyojenik şok, tedaviye rağmen süren ya da tekrarlayan göğüs ağrısı, hayatı tehdit eden aritmi, enfarktüsün mekanik komplikasyonu, iskemiye bağlı düşünülen akut kalp yetmezliği, tekrarlayan dinamik ST/T değişikliği (özellikle aralıklı ST yükselmesi).
  • P2Y12 yükleme dozu (klopidogrel dahil) rutin verilmez: erken anjiyografi (24 saat içinde) öngörülüyorsa koroner anatomi bilinmeden ön-tedavi önerilmiyor. Anjiyografi 24 saatten fazla gecikecekse yükleme kararı, kanama riskine göre hedef merkezin kardiyolojisiyle görüşülerek verilir.

  Skor:TIMI (UA/NSTEMI)

Öteki masalarda aynı dal

Bu tanı başka yakınmalarla gelen hastada da dal olarak açılır.

• Nefes darlığı · Akut koroner sendrom / MI

  • Dispne anginal eşdeğer sunum olabilir — özellikle yaşlı ve diyabetik hastada iskemi ağrısız seyredebilir; karar EKG ve troponinle yürür.

  Dalı destekleyen bulgular

  • Göğüs ağrısı eşlik ediyor mu? — Var — eşlik ediyor

  Tetkik: EKG · Troponin · Biyokimya (rutin panel) · Hemogram

  Onaylı tedavi satırları

  • Enoksaparin — NSTE-AKS’ta tanı anında
  • İV nitrat — STEMI ve kontrolsüz hipertansiyonda; hipotansiyon ve sağ ventrikül infarktı yokken

• Senkop · Akut koroner sendrom / MI

  • Yaşlı ve diyabetik hastada senkop, ağrısız iskeminin tek belirtisi olabilir — karar EKG ve troponinle yürür.
  Ayrıntı

  EKG ilk 10 dakikada çekilir; ST yükselmesi varsa reperfüzyon zinciri senkop masasında da aynen işler.

  Tetkik: EKG · Troponin · Biyokimya (rutin panel) · Hemogram

• Boğaz ağrısı · Akut koroner sendrom / MI

  • Diyabetik ve yaşlı hastada "boğazım yanıyor / çeneme vuruyor" iskeminin tek ifadesi olabilir; EKG çekilmezse reperfüzyon penceresi kapanır.
  Ayrıntı

  Bu masada dalın eylemi EKG + troponin ve göğüs ağrısı modülüne köprüdür.

  Dalı destekleyen bulgular

  • Göğüs ağrısı ya da göğüste baskı hissi eşlik ediyor mu? — Var — eşlik ediyor

  Tetkik: EKG · Troponin

  Sonlanım

  • Boğaz/çene bölgesine vuran ağrıda EKG ve troponin geciktirilmeden alınır ve hasta BEKLETİLMEDEN göğüs ağrısı değerlendirme yoluna devredilir; AKS tanı ve tedavisi bu masada yürütülmez.

• Yüksek tansiyon · Akut koroner sendrom / MI

  • Yüksek tansiyonla gelen hastada göğüs ağrısı varsa akut koroner olay bu masanın kaçırılmazıdır.
  • Hedef: kan basıncı HEMEN SKB<140 mmHg olacak şekilde düşürülür; birinci sıra nitrogliserin.
  • Bu masa antiagregan, antikoagülan ve reperfüzyon kararı VERMEZ — o kararlar göğüs ağrısı masasında ve kardiyoloji değerlendirmesiyle verilir.
  • Fosfodiesteraz-5 inhibitörü (sildenafil vb.) kullanan hastada nitrat VERİLMEZ.

  Tetkik: EKG

  Onaylı tedavi satırları

  • Akut koroner olay — HEMEN SKB<140 mmHg
  • DİLALTI kısa etkili nifedipin VERİLMEZ — bundan açıkça kaçınılır

  Sonlanım

  • Hipertansif acil durum — hasta MUTLAKA hastaneye yatırılarak izlenir

• Halsizlik · Akut koroner sendrom / MI

  • HALSİZLİK BİR ANJİNA EŞDEĞERİDİR — ve bu bir benzetme değildir: göğüs, omuz, kol, boyun, sırt, üst karın ya da çenedeki ağrı-baskı-sıkışmanın yanında NEFES DARLIĞI VE YORGUNLUK da anjina eşdeğeri sayılır.
  • 75 YAŞ ÜSTÜNDE nefes darlığı, senkop, akut deliryum ya da AÇIKLANAMAYAN DÜŞME varsa AKS düşünülür (güçlü öneri).
  • KART BU DALI "ATİPİK" DİYE ADLANDIRMAZ: bu terimin kullanılmaması önerilir — "atipik" nitelemesi tabloyu iyi huylu sandırır.
  • Kadınlarda bulantı, yorgunluk ve nefes darlığı erkeklerden daha sık eşlik eder; buna rağmen AKS tanısı alan kadınlarda BASKIN semptom yine göğüs ağrısıdır.
  • YAŞLIDA TEK YÜKSEK TROPONİN "AKS" DEMEK DEĞİLDİR: özgüllük düşer, yüksek değer sıklıkla AKS dışı nedenlere bağlıdır.
  • Bu masada eylem EKG + DEVİRDİR; karar göğüs ağrısı masasında verilir.
  • Halsizlikle gelen yaşlıya RUTİN EKG-troponin için sayısal bir tarama eşiği tanımlı DEĞİLDİR — karar hekimindir.

  Dalı destekleyen bulgular

  • Kardiyovasküler risk faktörü var mı? — Bilinen ateroskleroz (koroner arter hastalığı, girişim, baypas, periferik arter hastalığı ya da inme)

  Tetkik: EKG · Troponin

  Onaylı tedavi satırları

  • Hasta TABURCU EDİLMEZ ve EKG çekilir; göğüs ağrısı değerlendirme yoluna devredilene kadar acil serviste kalır
  • ⚖️ AKUT KORONER SENDROMDA TRANSFÜZYON EŞİĞİ YÜKSELİR — 80 g/litre, hedef 80-100 g/litre

  Sonlanım

  • Akut koroner sendrom şüphesi — hasta TABURCU EDİLMEZ; göğüs ağrısı değerlendirme yoluna devredilir

Göğüs ağrısı yakınmasında önerilen skorlar

Taburculukta geri dönüş ölçütleri

Göğüs ağrısı masasında taburcu belgesinde hastaya verilen satırlar.