Kardiyak
Derin ven trombozu (alt ekstremite)
Şikâyet masası: Bacak ağrısı / şişlik
Hekim için yazıldı; hasta yönlendirmesi değildir.
Kapıda
- Bacak ağrısı / şişlikUyarıcı: Tek taraf şişlik, hassasiyet, immobilite İlk adım: Wells, Doppler USG
Bacak ağrısı / şişlik masasında
Derin ven trombozu (alt ekstremite)
- KLİNİK DEĞERLENDİRME TEK BAŞINA YETMEZ: tanıyı kurmak ya da ayırıcı tanıdan çıkarmak için NESNEL TEST şarttır; ön-test olasılığı tek başına ne kurar ne de çıkarır — DÜŞÜK olasılıklı hastanın bile testi yapılır.
- STRATEJİ ÖN-TEST OLASILIK KATEGORİSİNE GÖRE DEĞİŞİR: düşük (≤%10) kategoride D-dimer ile başlanır, gerekirse proksimal ya da tüm bacak ultrasonu; ORTA (~%25) kategoride tüm bacak ultrasonu ya da proksimal ultrasonla başlanır ve NEGATİF proksimal inceleme başka tanı bulunmadıysa SERİ ultrasonla izlenir; YÜKSEK (≥%50) kategoride doğrudan proksimal ya da tüm bacak ultrasonuyla başlanır ve negatifse yine seri ultrason gerekir.
- Seri ultrason ilk incelemeden BİR HAFTA sonra yapılan bir ek incelemedir.
- POZİTİF D-DİMER TEK BAŞINA TANI KOYDURMAZ — buna AÇIKÇA karşı öneri vardır.
- NEGATİF D-dimer ise düşük olasılık kategorisinde tanıyı ayırıcı tanıdan çıkarır ve ek test/antikoagülan gerekmez.
- D-dimer'in yatan hastada, ameliyat sonrası dönemde ve gebelikte kullanımı SINIRLIDIR.
- SELÜLİT BU DALIN AYIRICI TANISIDIR VE TERSİ DE DOĞRUDUR: DVT hem cilt kızarıklığının ayırıcı tanısında hem akut arter tıkanıklığının taklitçileri arasındadır.
- BU MASA DVT'NİN ANTİKOAGÜLAN ŞEMASINI YAZMAZ: bu masanın VTE satırları TANI içindir, tedavi kapsamda yoktur.
- TEK İSTİSNA: olası DVT'de venöz ultrason 4 saat içinde yapılamıyorsa ara (geçici) tedavi dozunda antikoagülan satırı açılır; ultrasonla doğrulanan DVT'nin ilacı ve süresi yine bu masada yazılı değildir.
- Doğrulanmış kuralın (Wells) MADDELERİ de bu masada yoktur — masa skoru hesaplamaz, hekimin uyguladığı kuralın KATEGORİSİNİ kaydeder.
Dalı destekleyen bulgular
- Doğrulanmış bir klinik karar kuralı (ör. Wells) uygulandıysa hasta hangi olasılık kategorisinde? (kuralın maddeleri bu masada yoktur — skoru kendiniz uygulayın) — Yüksek — "DVT OLASI" (likely) kategorisi
- Şişlik tek bacakta mı? (baldır çevresi İKİ BACAKTA ölçülüp karşılaştırıldı mı) — TEK taraflı şişlik
Tetkik: Bacak venöz Doppler ultrasonu · D-dimer
Onaylı tedavi satırları
- NESNEL TEST ŞART — ön-test olasılığı tek başına tanıyı ne kurar ne de ayırıcı tanıdan çıkarır
- DÜŞÜK ("olası değil") kategoride: D-dimer ile BAŞLA; gerekirse proksimal ya da tüm bacak ultrasonu
- ORTA kategoride: TÜM BACAK ultrasonu ya da proksimal ultrasonla başla — negatif proksimal inceleme SERİ ultrason ister
- YÜKSEK ("olası") kategoride: doğrudan proksimal ya da TÜM BACAK ultrasonu ile başla — negatifse SERİ ultrason
- POZİTİF D-dimer ile DVT tanısı KOYMA — buna açıkça karşı öneri vardır
- DVT'nin ANTİKOAGÜLAN ŞEMASI ve DOZU bu masada YOKTUR — bu masanın DVT satırları TANI içindir
- Nefes darlığı ya da göğüs ağrısı eşlik ediyorsa: pulmoner emboli bu masada KARARA BAĞLANMAZ — ilgili masaya geçin
- DVT OLASI ve venöz ultrason 4 saat içinde YAPILAMIYOR: ARA (geçici) tedavi dozunda antikoagülan başla, proksimal bacak ultrasonunu 24 saat içinde sonuçlanacak biçimde planla; D-dimer, ultrason negatif çıkarsa izlenecek yolu belirlemek için alınır
- Enoksaparin — olası DVT, venöz ultrason 4 saat içinde yapılamıyor: ARA (geçici) tedavi, tedavi dozunda
Sonlanım
- Derin ven trombozu düşünülüyor — ultrason yapılabilen merkezde AYNI GÜN görüntüleme; ilk inceleme negatifse SERİ ultrason randevusu verilir
Bacak ağrısı / şişlik yakınmasında önerilen skorlar
Taburculukta geri dönüş ölçütleri
Bacak ağrısı / şişlik masasında taburcu belgesinde hastaya verilen satırlar.
Hemen 112
- Bacağın soğuması, solması ya da renginin morarması
- Bacakta uyuşma, hissizlik ya da güç kaybı başlaması
- Ağrının ilaçla geçmeyecek kadar şiddetlenmesi ve görünen kızarıklıkla orantısız hâle gelmesi
- Ciltte morarma, su toplaması (kabarcık), kararma ya da elle basınca çıtırtı hissedilmesi
- Kızarıklık ya da şişliğin saatler içinde hızla yayılması
- Ateşle birlikte titreme, bayılacak gibi olma ya da bilinç bulanıklığı
- Nefes darlığı ya da göğüs ağrısı başlaması
Aynı gün acile
- Kızarıklığın hekiminizin çizdiği SINIRI aşması
- Antibiyotiğe başladıktan sonra 2-3 gün içinde düzelmenin başlamaması
- Şişliğin tek bacakta artması ya da baldırda yeni ağrı başlaması
- Ateşin yükselmesi ya da yeniden başlaması
- Bacaktaki yaranın büyümesi, akıntısının artması ya da kötü kokması
- Kan sulandırıcı kullanıyorsanız beklenmedik morarma ya da kanama görülmesi
Dayanak
İçerik kaynakları “İçerik ve kaynaklar” sayfasında listelenir.
Bu sayfanın klinik gözden geçirmesi sürüyor.
Kılavuz temelli klinik karar destektir; tanı koymaz, karar hekime aittir.