Kusma

Önce dışlanması gerekenler

• Kanlı kusma (hematemez / kahve telvesi) — GİS kanama köprüsü

  • KUSMUĞUN İÇERİĞİ TANIYI TAŞIR.
  • Kırmızı kan ya da kahve telvesi görünümü varsa tablo üst gastrointestinal kanamadır ve bu masanın işi DEĞİLDİR: hasta GİS kanama masasına devredilir (şok değerlendirmesi, hemoglobin, endoskopi ve proton pompası kararı orada yürütülür).
  • BU MASADAKİ ASIL TEHLİKE ANTİEMETİK REFLEKSİDİR: metoklopramid gastrointestinal kanamada KONTRENDİKEDİR ve iki bağımsız düzenleyici (Avrupa ürün bilgisi ve Türkiye ruhsat metni) aynı satırı yazar.
  • Kanamalı hastaya "kusuyor" diye metoklopramid yapılmaz.
  • Kusma sonrası başlayan kanama (Mallory-Weiss) da aynı masaya aittir.
  • SORULMADI ≠ YOK: kusmuk içeriği sorulmamışsa bu dal kapanmaz.

• Adeziv ince bağırsak obstrüksiyonu (ASBO)

  • GECİKMİŞ TANI SAYIYLA BİLİNİYOR: ASBO ile ilgili malpraktis iddialarının %70’i tanı konamaması ya da geciken tanıdır.
  • KLASİK ÖRÜNTÜ: aralıklı kolik karın ağrısı + distansiyon + bulantı (kusmayla ya da kusmasız) + gaz-gaita çıkışının kesilmesi; zemin geçirilmiş karın ameliyatıdır.
  • ÜÇ TUZAK — ÜÇÜ DE ÜRÜNE YAZILI: ① Kısmi obstrüksiyonda SULU İSHAL olur ve tablo gastroenterit sanılır — "ishal var" bu dalı KAPATMAZ.
  • ② Yüksek (proksimal) obstrüksiyonda ve erken başvuruda GAİTA HÂLÂ ÇIKAR — "gaz-gaita var" dışlayıcı değildir.
  • ③ Yaşlıda ağrı beklenenden SİLİKTİR; yaş bu dalın eşiğini DÜŞÜRÜR, yükseltmez.
  • MUAYENE BU DALI KAPATMAZ: strangülasyon için fizik muayenenin duyarlılığı deneyimli elde bile %48. Peritonit bulgusu POZİTİFSE değerlidir; negatif olması güvence değildir — kapı TEK YÖNLÜDÜR.
  • AYAKTA DİREKT BATIN GRAFİSİ ÖNERİLMİYOR; duyarlılığı yaklaşık %70 ve erken peritonit/strangülasyon bulgularını göstermez.
  • Doğru tetkik BT’dir: strangülasyonu ve acil cerrahi gereğini yaklaşık %90 doğrulukla öngörür.
  • Perforasyon şüphesinde istenecek film AYAKTA AKCİĞER grafisidir.
  • ASGARİ LABORATUVAR: hemogram, LAKTAT, elektrolitler, CRP ve üre/kreatinin.
  • Hipokalemi bu hastada kuraldır ve DÜZELTİLİR.
  • ANTİEMETİK REFLEKSİ BU DALDA KAPALIDIR: metoklopramid mekanik tıkanmada KONTRENDİKEDİR; ayrıca batın cerrahisinden sonraki 3-4 gün içinde kullanılmaz.
  • KAPSAM: bu dal ADEZİF obstrüksiyonu kapsar; herni, malignite ve volvulus için bu masada tanımlı satır YOKTUR.

  Kaynak: World Society of Emergency Surgery (WSES) — Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines 2018 · ASBO tanı bölümü — satır 411-412

• Kafa travması sonrası kusma — kafa içi yaralanma şüphesi

  • ERİŞKİNDE (16 YAŞ VE ÜZERİ) BİRDEN FAZLA KUSMA EPİZODU, TEK BAŞINA, 1 SAAT İÇİNDE KAFA BT GEREKTİRİR.
  • Kapı "herhangi biri" kapısıdır: listedeki başka risk faktörünün bulunması GEREKMEZ.
  • ÇOCUKTA EŞİK FARKLIDIR VE KARIŞTIRILAMAZ: 16 yaş altında eşik ÜÇ ya da daha çok ayrı kusma epizodudur VE listeden BİRDEN FAZLA risk faktörü gerekir.
  • Erişkin kuralını çocuğa uygulamak gereksiz ışınlama, çocuk kuralını erişkine uygulamak KAÇIRILMIŞ KANAMA demektir.
  • KARAR TEK SEFERLİK DEĞİLDİR: tek risk faktörü olan 16 yaş altı hasta hastanede EN AZ 4 SAAT gözlenir ve gözlem sırasında YENİDEN KUSMA tek başına BT’yi tetikler.
  • Aynı listedeki komşu bayraklar da sorulmalıdır: travma sonrası nöbet, fokal nörolojik defisit, kafa tabanı kırığı işaretleri (hemotimpanum, rakun gözü, kulaktan/burundan beyin omurilik sıvısı gelmesi, Battle bulgusu), açık ya da çökme kırığı kuşkusu, ilk değerlendirmede Glasgow koma skalası 12 ve altı.
  • İNATÇI KUSMA, BT SONUCUNDAN BAĞIMSIZ OLARAK gözlem/yatış gerekçesidir.
  • KAPSAM: bu masa kafa travmasının kendi masası DEĞİLDİR; taşıdığı tek şey KUSMA SAYISININ görüntüleme kapısıdır.

  Kaynak: NICE guideline NG232 — Head injury: assessment and early management 2023 · Öneri 1.5.9 (erişkin, satır 813) · 1.5.11 (16 yaş altı, satır 873) · 1.5.12 gözlem (satır 885-893)

• Wernicke ensefalopatisi (gebelikte inatçı kusma)

  • BU DAL BİR SIRA KURALIDIR: DEKSTROZDAN ÖNCE TİAMİN.
  • Dekstroz içeren sıvılar tiamin eksikliği olan hastada Wernicke ensefalopatisini TETİKLEYEBİLİR; bu yüzden dekstrozlu sıvılardan KAÇINILIR ve yüksek dozda (örneğin 100 mg) parenteral tiamin verilir.
  • BEDELİ SAYIYLA YAZILI: 177 olguluk sistematik derlemede kalıcı bilişsel bozukluk %65,4 · gebelik kaybı %50 · anne ölümü %5. Atlanan tek doz tiaminin karşılığı budur.
  • TANIMA ÜÇLÜSÜ: konfüzyon / bellek sorunu / uykuya meyil · nistagmus ve oftalmopleji · yürüyüş ya da parmak-burun ataksisi; bulanık görme ve dengesizlik de tablonun parçasıdır.
  • Hepsi yatak başında, alet olmadan bakılır.
  • KURAL TEK YÖNLÜ DEĞİLDİR: ÜÇÜNCÜ TRİMESTERDE dekstrozlu sıvı UYGUNDUR (açlık ketozunun önlenmesi ve tedavisi).
  • Gebelik haftasını okumadan "dekstroz yasak" demek yanlıştır.
  • TİAMİN DOZU: ağızdan 100 mg günde üç kez, ya da damardan B vitamini kompleksi içinde.
  • Önerilen hazır ürün Birleşik Krallık ruhsatlıdır; TÜRKİYE’DEKİ karşılığı DOĞRULANMADI ve ürün adı YAZILMADI.

  Kaynak: RCOG Green-top Guideline No. 69 (2024) — The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum, BJOG 131(7):e1–e30 (⚠️ 2016 BİRİNCİ BASIM AŞILMIŞTIR; bu masa yalnız 2024 metnine dayanır) · Yönetici özeti — Grade D önerisi, satır 34

• Bilinç değişikliğiyle kusma — bilinç değişikliği masası köprüsü

  • BİLİNÇ EKSENİ HER ZAMAN ÖNCELİKLİDİR.
  • Kusan hastanın bilinci bulanıksa kusma dalları hiç açılmadan hasta BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ masasına devredilir: hava yolu koruma, aspirasyon riski, kan şekeri kapısı ve zehirlenme kolu orada kuruludur ve bu masa onları TEKRAR YAZMAZ.
  • TEK İSTİSNA WERNICKE’DİR: gebe + inatçı kusan + konfüzyon/nistagmus/ataksi tablosu BU MASADA KALIR, çünkü çözümü buraya özgüdür (dekstrozdan ÖNCE tiamin) ve bilinç masası o sırayı gebelik bağlamında taşımıyor.
  • ANTİEMETİK REFLEKSİ BURADA DA TEHLİKELİDİR: metoklopramid epilepside ve Parkinson hastalığında kontrendikedir, levodopa ve dopaminerjik agonistlerle birlikte kullanılmaz — bilinci bulanık yaşlı hastada bu üç kalem sık karşılaşılan zemindir.
  • Zehirlenme kusması (ilaç, mantar, karbonmonoksit) ayrı bir masanın konusudur.
  • SORULMADI ≠ NORMAL: bilinç değerlendirilmemişse bu dal kapanmaz.

• Baş ağrısı baskın kusma — baş ağrısı masası köprüsü

  • BAŞ AĞRISI BASKINSA TANIYI AĞRI TAŞIR, KUSMA DEĞİL.
  • Thunderclap (saniyeler içinde zirve yapan) baş ağrısı ya da ateş + ense sertliğiyle birlikte baş ağrısı BAŞ AĞRISI masasının kırmızı bayraklarıdır ve o masaya devredilir: subaraknoid kanama, menenjit ve dev hücreli arterit mekaniği orada kuruludur.
  • Metoklopramid akut migrenin yol açtığı bulantı ve kusmada TÜRKİYE RUHSATINDA ADIYLA GEÇER; doz bu masanın antiemetik satırında yazılıdır ama KULLANIM KARARI baş ağrısı masasınındır.
  • TRAVMA DIŞI KAFA İÇİ BASINÇ ARTIŞI (beyin tümörü, hidrosefali, şant disfonksiyonu, idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon) İÇİN BU MASADA TANIMLI SATIR YOKTUR: "sabah kusması + baş ağrısı + papilödem" örüntüsü yazılamaz ve uydurulmaz.
  Ayrıntı

  Tablo düşünülüyorsa hasta gecikmeden nörolojik değerlendirmeye ulaştırılır.

• Ağrı baskın akut karın — karın ağrısı masası köprüsü

  • AĞRI BASKINSA AYIRICI TANIYI AĞRININ YERİ YÜRÜTÜR, KUSMA DEĞİL.
  • Apandisit, kolesistit, pankreatit, divertikülit, perfore ülser ve renal kolik KARIN AĞRISI masasının konusudur ve bu masa onların motorunu YAZMAZ: kadran muayenesi, Murphy bulgusu, lipaz, kolestaz paneli ve skorlar orada kuruludur.
  • TEK İSTİSNA ADEZİF İNCE BAĞIRSAK OBSTRÜKSİYONUDUR ve bu masada KALIR: batın ameliyatı öyküsü olan, kusan, karnı görece yumuşak hasta karın ağrısı masasının eşiğini geçemez ve muayenenin strangülasyon duyarlılığı yalnız %48'dir.
  • ADEZİF OLMAYAN obstrüksiyon (inkarsere herni, malignite, volvulus) için bu masada tanımlı satır YOKTUR: herni ve kitle muayenesi ekseni karın ağrısı masasınındır.
  • ANTİEMETİK REFLEKSİ BURADA DA KAPALIDIR: metoklopramid gastrointestinal perforasyonda kontrendikedir ve batın cerrahisinden sonraki 3-4 gün içinde kullanılmaz.
  • Peritonit bulgusu varsa karar görüntülemeyi BEKLEMEZ; cerrahi değerlendirme çağrılır.

• Kusan diyabetik hastada hiperglisemik kriz — hiperglisemi masası köprüsü

  • KUSAN + KARIN AĞRISI OLAN HASTADA KAN ŞEKERİ VE KETON BAKILIR.
  • Diyabetik ketoasidoz acil serviste en sık "gastroenterit" sanılan tablolardan biridir ve karın ağrısıyla gelir.
  • Bu masanın tek görevi kapıyı AÇMAK ve hastayı HİPERGLİSEMİ masasına devretmektir: sıvı, insülin, potasyum kapısı ve asidoz takibi orada kuruludur ve burada TEKRAR YAZILMAZ.
  • İKİ KETON KOLU KARIŞTIRILAMAZ: gebelik kolunda idrar KETONÜRİSİ dehidratasyon göstergesi DEĞİLDİR ve şiddet ölçüsü olarak KULLANILMAZ (Grade A ile reddedilmiştir); diyabetik ketoasidoz kolunda ise KAN ketonu tanı ölçütünün parçasıdır.
  • Bu masada idrar keton çubuğu tetkiki YOKTUR; ölçüm KAN üzerinden yapılır.
  • Hiperozmolar hiperglisemik durum da aynı masaya aittir.
  • SORULMADI ≠ NORMAL: kan şekeri bakılmamışsa bu dal kapanmaz.

• Hiperemezis gravidarum (gebelikte bulantı-kusma)

  • TANI LABORATUVARA DEĞİL İŞLEVE BAKAR: yiyip içemiyor + günlük yaşamı ileri derecede kısıtlanmış.
  • Dehidratasyon bulguları DESTEKLEYİCİDİR, şart değildir.
  • KETONÜRİ EN YÜKSEK KANIT GÜCÜYLE REDDEDİLDİ: idrar ketonu dehidratasyon göstergesi değildir ve şiddeti değerlendirmek için kullanılmaz; ayrıca yanıltıcı olabilir.
  • Türkiye acil servis alışkanlığının tersidir — idrar keton çubuğu bu dalda İSTENMEZ.
  • %5 KİLO KAYBI SAYISI HÂLÂ VARDIR AMA YERİ DEĞİŞTİ: artık tanı ölçütü değil, YATIŞ eşiği ve muayene bulgusudur.
  • Bu ayrım korunur.
  • 16 HAFTA KAPISI: gebelikte bulantı-kusma 16 haftadan ÖNCE başlar; başlangıç 16 haftadan sonraysa başka nedenler araştırılır.
  • TİAMİN DEKSTROZDAN ÖNCE (bkz.
  • Wernicke dalı).
  • Sıvı %0,9 NaCl’dir ve HER TORBAYA potasyum klorür eklenir; dekstrozlu sıvı DEĞİL.
  • ANTİEMETİK SIRASI GEBEDE FARKLIDIR: birinci basamak antihistaminikler, fenotiyazinler ve doksilamin-piridoksin; ondansetron ve metoklopramid İKİNCİ basamaktır.
  • Metoklopramid ekstrapiramidal etki riski nedeniyle ikinci sıradadır ve damardan verilirken EN AZ 3 DAKİKADA yavaş bolus uygulanır.
  • ŞİDDET İÇİN PUQE ve HELP araçları ADLARIYLA anılır; madde-puan tabloları bu masada YOKTUR ve bu masa skoru HESAPLAYAMAZ.
  • EK RİSKLER: hiperemeziste derin ven trombozu için düzeltilmiş olasılık oranı 4,4 (%95 güven aralığı 2,4–8,4) bulunmuştur; yatan hastada tromboprofilaksi gündeme gelir.
  • Diyabet ve mide ameliyatı (bant, baypas, tüp mide) öyküsü ek risk kapısıdır.
  • YATAN hastada ultrason planlanır: canlılık, gebelik haftası, çoğul gebelik ve trofoblastik hastalık için — bu acil bir gece tetkiki değildir, ilk uygun randevuya planlanabilir.

  Kaynak: RCOG Green-top Guideline No. 69 (2024) — The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum, BJOG 131(7):e1–e30 (⚠️ 2016 BİRİNCİ BASIM AŞILMIŞTIR; bu masa yalnız 2024 metnine dayanır) · §4 Tanı (satır 62) + yönetici özeti Grade A önerisi (satır 26)

Sık nedenler

• Uzayan kusmanın metabolik bedeli (dehidratasyon, hipokalemi, aspirasyon riski)

  • Nedeni ne olursa olsun uzun süre kusan hastanın ortak bedeli aynıdır: sıvı kaybı, POTASYUM düşüklüğü, mide asidi kaybına bağlı alkaloz ve aspirasyon riski.
  • HİPOKALEMİ BU HASTADA KURALDIR: özellikle düşük potasyum değerleri sık bulunur ve düzeltilmesi gerekir.
  • BU, ONDANSETRONUN KAPISIDIR: elektrolit bozuklukları (potasyum ve magnezyum düşüklüğü) ondansetrondan ÖNCE düzeltilir; risk grubu doğuştan uzun QT sendromu, konjestif kalp yetmezliği ve bradiaritmidir.
  • ANTİEMETİK OTOMATİK DEĞİLDİR: metoklopramid satırı ancak batın muayenesi YAPILMIŞ, kusmuk içeriği SORULMUŞ ve geçmiş antiemetik tepkisi SORULMUŞKEN açılır — çünkü mekanik tıkanma ve gastrointestinal kanama mutlak kontrendikasyondur ve "sorulmadı" bir güvence değildir.
  • ASPİRASYONDAN KORUNMA konservatif yönetim listesindedir ve kusan hastada unutulmaz.
  • KAPSAM SINIRI AÇIKTIR: bu dalın tek başına bir önerisi yoktur; satırları farklı tablolardan parça parça gelir.

  Kaynak: World Society of Emergency Surgery (WSES) — Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines 2018 · Laboratuvar bölümü — satır 414; sıvı bileşimi RCOG GTG69 2024 satır 32, ondansetron öncesi elektrolit düzeltme FDA DSC satır 78-79

Diğer yakınmalar

Reçete şablonları

Bu yakınmada sık konan tanıların etken madde düzeyindeki açılış setleri.

Kaynaklar

• World Society of Emergency Surgery (WSES) — Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines 2018
• NICE guideline NG232 — Head injury: assessment and early management 2023
• RCOG Green-top Guideline No. 69 (2024) — The Management of Nausea and Vomiting in Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum, BJOG 131(7):e1–e30 (⚠️ 2016 BİRİNCİ BASIM AŞILMIŞTIR; bu masa yalnız 2024 metnine dayanır)
• 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension
• Sepsis-3 (Singer, JAMA) 2016
• BTS Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings 2017
• Tintinalli Acil Tıp (9. baskı, Türkçe) — Bölüm 12 Travma Dışı Şokta Yaklaşım 2021
• Tintinalli Acil Tıp (9. baskı, Türkçe) — Bölüm 110 Pediatrik Travma 2021
• TEMD — Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu (17. Baskı) 2026
• ACR Manual on Contrast Media 2026
• ESUR Contrast Media Safety Committee Guidelines 2025
• Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines
• CDC — U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2024 (MMWR Recomm Rep 2024;73(3):1–77)
• TİTCK onaylı KISA ÜRÜN BİLGİSİ — TURKTIPSAN METOKLOPRAMİD HİDROKLORÜR 10 mg/2 mL enjeksiyonluk çözelti (⚠️ nüsha üreticinin kendi alanından indirildi; titck.gov.tr nüshası bir sonraki turda aranacak — künyedeki yıl ERİŞİM yılıdır) 2026
• TİTCK KISA ÜRÜN BİLGİSİ — METPAMİD® 10 mg tablet (titck.gov.tr arşivinden; künyedeki yıl ERİŞİM yılıdır) 2026
• European Medicines Agency (EMA) — Metoclopramide, Article 31 referral, Annex III: ürün bilgisi değişiklikleri (⚠️ BELGENİN ÜZERİNDE YAYIN YILI OKUNAMADI — künyedeki yıl ERİŞİM yılıdır) 2026
• FDA Drug Safety Communication — New information regarding QT prolongation with ondansetron (Zofran) (⚠️ FDA metni; TR ruhsat metni DEĞİLDİR) 2012
• NICE NG148 — Acute kidney injury: prevention, detection and management (yayın 2019, son güncelleme 2024)
• NICE CG174 — Intravenous fluid therapy in adults in hospital (yayın 2013, son güncelleme 2017)