Göğüs ağrısı
Akut koroner sendrom önceliği · zaman-kritik ayırıcı tanı
Tanım & arka plan
Acil serviste sık ve yüksek-riskli başvuru. Öncelik, hayatı tehdit eden tanıları (AKS/OMI, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, tansiyon pnömotoraks, özofagus rüptürü, tamponad) erken dışlamaktır. İlk 10 dakikada 12-derivasyon EKG ve risk sınıflaması esastır.
Kırmızı bayraklar
- EKG’de ST elevasyonu / OMI paterni (de Winter, posterior, hiperakut T) → acil reperfüzyon; yeni LBBB’de modifiye Sgarbossa uygula; Wellens paterninde efor testi yapma, ivedi koroner anjiyografi
- Yırtılır tarzda sırta vuran ağrı + kollar arası TA/nabız farkı + mediasten geniş → aort diseksiyonu
- Plöritik ağrı + ani dispne + hipoksi + taşikardi + DVT bulgusu → pulmoner emboli
- Tek taraf solunum sesi yok + trakea deviyasyonu + hipotansiyon → tansiyon pnömotoraks
- Beck triadı / pulsus paradoksus → kardiyak tamponad; şiddetli kusma sonrası → Boerhaave
Klinik & öykü
- Karakter (basıcı/yırtıcı/plöritik), yayılım (çene-kol-sırt), efor ilişkisi, terleme, bulantı
- Kadın/diyabetik/yaşlıda atipik sunum; dispne angina eşdeğeri olabilir
- Risk faktörleri: yaş, HT, DM, sigara, aile öyküsü, önceki KAH; diseksiyonda ani-maksimal başlangıç
- PE için immobilite/cerrahi/malignite/gebelik; genç hastada kokain ilişkili ağrı
Tetkik & order
- 12-derivasyon EKG ilk 10 dk + seri EKG; şüphede posterior (V7–V9) ve sağ (V3R–V4R) derivasyon
- hs-troponin 0/1 saat algoritması (ESC Class I); erişilemezse 0/2 saat
- Akciğer grafisi (mediasten genişliği, pnömotoraks, infiltrasyon); yatak başı EKO
- Şüpheye göre: D-dimer / BT pulmoner anjiyo, BT aort anjiyo
İlgili skorlar
Disposition
Yatış / izlem
STEMI → acil reperfüzyon (primer PKG; uygun değilse fibrinoliz). NSTEMI / yüksek HEART → koroner yoğun bakım / erken invaziv.
Taburcu
hs-troponin ile dışlanmış + düşük HEART/TIMI + EKG stabil + ağrısız → güvenli erken taburcu (ayaktan kardiyoloji takibi, dönüş kriterleri).
Sevk
PKG kapasitesi yoksa STEMI’de kapı-balon hedefiyle PKG merkezine acil transfer.
Tuzaklar & inciler
- Tek normal EKG ve tek troponin AKS’i dışlamaz; seri değerlendirme + algoritma şart.
- aVR’de ST elevasyonu + yaygın ST depresyonu → sol ana koroner / üç damar.
- Posterior MI gözden kaçar: V1–V3’te ST depresyonu varsa V7–V9 çek.
Kılavuz kaynağı
- ESC Akut Koroner Sendrom Kılavuzu (2023)
- ACC/AHA/ACEP AKS Kılavuzu (2025)
- LITFL ECG Library — STEMI/OMI · de Winter · Wellens · posterior MI
Taslak içerik — bu referans klinik onay sürecindedir.
Kılavuz temelli klinik karar destektir; tanı koymaz, karar hekime aittir.